대 관 허 가 취 소 신 청 서						접수번호	※
작가명				주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소 (소재지)				연락처	자 택
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대관장소	서울 종로구 인사동길 35-4(인사동마루 본관 3층) G&J광주·전남갤러리
대관기간
전시명칭
취소사유
대관료 납부			대관료 환불
납 부 일		납 부 금 액	계 좌 번 호			예 금 주
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위와 같이 대관취소를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 (인) 광주광역시립미술관장 귀하